11 de julho de 2003

Como a epidemia da AIDS na África se tornou uma crise fora do controle

Como a epidemia da AIDS na África se tornou uma crise fora do controle

Steven W. Mosher

Pela primeira vez desde a Peste Negra da Idade Média, uma doença está reduzindo populações de nações inteiras. A AIDS foi descoberta no fim da década de 1970. Desde então, morreram uns 25 milhões de pessoas.1 No entanto, o vírus mortal continua a se espalhar com uma rapidez assustadora em muitas partes do mundo. Hoje, aproximadamente 42 milhões de pessoas estão infectadas com o vírus da AIDS no mundo inteiro. A cada ano morrem milhões, mas os índices de transmissão estão tão espantosamente elevados que a epidemia de HIV/AIDS continua a fazer milhões de novas vítimas. Enquanto, por exemplo, em 2002 morreram mais de 3 milhões de HIV/AIDS, ocorreram mais cinco milhões de novos casos de infecção naquele ano.2


A principal região afetada pela crise do HIV/AIDS é a África abaixo do Saara, região em que vivem 70% dos adultos e 80% das crianças infectados com o vírus. Na República da África do Sul, por exemplo, mais de 13% da população total estão infectados com o vírus.3


A AIDS reduz os anos de vida das pessoas, aumenta o índice de mortes e pode, em países muito afetados, reduzir a população geral. As projeções indicam que para o ano de 2015, a expectativa de vida da população nos 35 países “mais afetados” da África será em média 6 anos a menos do que ocorreria se não houvesse a AIDS. Calcula-se que atualmente 42 milhões de pessoas no mundo inteiro estão infectadas com o HIV, e a maioria dos casos está na África e no Caribe. Sem um tratamento retroviral que prolonga a vida, todos eles estarão mortos dentro de uma década. No caso dos países africanos que ficam abaixo do Saara, haverá 300 milhões de africanos a menos em 2050 por causa das mortes do HIV/AIDS.4 Embora esse número seja muito elevado, está longe de revelar as devastações que a AIDS está produzindo, deixando milhões de famílias despedaçadas e órfãos em seu rastro.


Perspectiva Errada
A necessidade de uma ajuda eficaz para combater a AIDS na África é por si só tragicamente evidente. E o Presidente George Bush está chamando a todos para ajudar. Mas antes que o governo Bush faça um investimento de 15 bilhões de dólares para resolver o problema, é preciso entender que os programas do passado de prevenção e combate ao HIV/AIDS na África fracassaram. O fracasso não ocorreu devido à falta de recursos, porém devido a ações políticas baseadas em suposições falsas — e mortais — que aceitavam como realidade uma promiscuidade desenfreada entre os africanos. Muitos especialistas da AIDS há muito tempo sustentavam a posição de que a transmissão heterossexual e a conduta sexual dos africanos eram responsáveis por 90% ou mais das infecções do HIV em adultos africanos. Mas uma série de estudos preparados por Gisselquist, Potterat e seus colegas, publicados em três partes na edição de março de 2003 do respeitado Jornal Internacional de STD & AIDS, indica que o principal culpado pode ser a transmissão por meios médicos.5


Esses estudos provam empiricamente que injeções inseguras e outras exposições médicas a sangue contaminado podem ser responsáveis por dois terços ou mais dos novos casos de HIV/AIDS. Nesse novo ângulo, o sexo heterossexual é, na melhor das hipóteses, responsável por um terço da propagação do HIV na África.


Perspectiva Costumeira: a Transmissão do HIV na África Ocorre Mediante o Sexo Heterossexual
No final da década de 1980, influentes especialistas da AIDS concluíram erroneamente que o sexo heterossexual estava desempenhando um papel fora do comum na epidemia da AIDS na África. Num importante artigo de 1988 na revista Ciência, Piot e seus colegas profissionais escreveram: “Os estudos na África provam que o HIV-1 é uma doença transmitida principalmente de modo heterossexual”.6 Naquele mesmo ano o Programa Global da AIDS da Organização Mundial de Saúde (OMS) circulou estimativas de que 80% das infecções de HIV na África eram devido à transmissão heterossexual, 10.8% devido à transmissão de mães para seus filhos, 6% por transfusões de sangue, 1.6% por injeções médicas contaminadas e outros procedimentos médicos, e 1.6% por uso de drogas injetáveis e homens que têm sexo com homens.7
Essas eram as suposições persistentes. E ignoravam-se, ou apresentavam-se de modo deturpado, todas as evidências epidemiológicas mostrando a transmissão da AIDS através de injeções contaminadas e outros procedimentos médicos expostos a sangue contaminado. O resultado previsível foi a aceitação da transmissão heterossexual da AIDS na África como fato. Hoje a Organização Mundial de Saúde declara que as “estimativas atuais indicam que mais de 99% das infecções de HIV propagadas na África em 2001 são por culpa do sexo inseguro”.8


Mas de onde veio o consenso para tal opinião?


AIDS e Ideologia
Bem no começo da epidemia da África, achavam que a AIDS estava demograficamente ligada a populações sexualmente ativas, principalmente prostitutas e seus clientes.9 A idéia dessa ligação apanhou a atenção de vários grupos de interesses especiais que, por diversos motivos ideológicos, políticos e financeiros, promoviam a noção da transmissão heterossexual.


Primeiro, muitas agências estrangeiras de assistência tinham a mesma opinião: a África tem uma população grande demais.10 A fim de reduzir o índice de natalidade, os programas existentes de controle de população dependiam da promoção e distribuição de camisinhas e anticoncepcionais. Para promover e distribuir mais camisinhas, os grupos envolvidos nesses programas antinatalidade passaram também a utilizar o argumento do papel da transmissão heterossexual na epidemia de HIV/AIDS da África.


Segundo, a USAID (Agêncica Americana de Desenvolvimento) começou em 1984 a incluir seus programas de HIV/AIDS nos programas de planejamento familiar já existentes. As organizações que se inscreveram para receber financiamentos para seus programas “integrados” — eram considerados “integrados” porque esses programas uniam no mesmo serviço prevenção ao HIV e prevenção à gravidez — frisavam a questão da transmissão sexual do HIV em seus requerimentos de verbas, talvez para poderem ganhar mais dinheiro. Se o sexo sem camisinha era a causa do aumento do índice de natalidade e HIV/AIDS, então as clínicas integradas de planejamento familiar e AIDS eram a resposta para as duas crises.


Terceiro, a mente das pessoas no Ocidente identificava o HIV e a AIDS com homossexuais e usuários de drogas injetáveis. Conforme escrevem Gisselquist e colegas: “Era do interesse dos pesquisadores da AIDS nos países desenvolvidos — onde o HIV parece estar teimosamente confinado aos homossexuais, usuários de drogas injetáveis e seus parceiros — apresentar a AIDS na África como uma epidemia heterossexual”.11


Quarto, conforme documentaram Packard e Epstein: “O papel da promiscuidade sexual na propagação da AIDS na África parece ter se desenvolvido a partir de suposições que já se tinham acerca da sexualidade dos africanos”.12 Isto é, imaginava-se que os africanos tinham sexo demais com parceiros demais em circunstâncias muito arriscadas. Essas suposições têm pouco fundamento na realidade. Conforme relatam Brewer e colegas: “Níveis de atividade sexual registrados numa dezena de pesquisas envolvendo a população geral na África são comparáveis aos níveis registrados em outros lugares, principalmente na América do Norte e Europa”.13


Quinto, como observam Gisselquist e colegas: “Os profissionais de saúde da OMS e de outras organizações se preocupavam com o fato de que o debate público acerca dos riscos do HIV durante um atendimento médico pudesse levar as pessoas a evitar vacinações”.


Em resumo, indivíduos e organizações interpretaram a situação africana de acordo com seus próprios preconceitos e de acordo com seus próprios planos e idéias. A conseqüência foi o que Gisselquist e colegas chamam de “ignorar e interpretar incorretamente as evidências epidemiológicas”.


Novas Evidências: Injeções Inseguras e Atendimento Médico Precário Causaram a Propagação do HIV na África
Em seu segundo estudo, Gisselquist, Potterat e seus colegas examinaram todas as evidências disponíveis sobre a transmissão da AIDS na África até 1988, antes do que eles chamam de “o fechamento prematuro do debate”. Ao todo, eles examinaram 22 estudos separados. O que eles descobriram é assustador:


Injeções têm uma ligação com o HIV muito maior do que o sexo.14

A maioria das vítimas infectadas com o HIV estava num relacionamento monogâmico de longa duração. “A consistência das evidências indica que a grande maioria das infecções do HIV ocorre em adultos que não são promíscuos”.15

As pessoas da classe socioeconômica mais elevada têm índices maiores de HIV do que as pessoas das classes mais baixas. “Pelo fato de que as doenças sexualmente transmissíveis estão há muito tempo ligadas a níveis socioeconômicos e educacionais mais baixos, era pelo menos igualmente possível que a ligação entre elevado nível socioeconômico e HIV apontassem para o fato de que havia diferenças não na conduta sexual, mas na área da assistência médica”.16

O HIV estava ligado às visitas aos postos de saúde.17

Bebês estavam infectados com o HIV através de meios médicos. “Índices elevados de infecções do HIV em crianças que não se podia de modo lógico atribuir à transmissão vertical [isto é, de mãe para filho]”.18

Gisselquist e colegas calcularam a percentagem real de casos de HIV e AIDS na África em que a transmissão foi sexual. Os números que eles apresentam — de 25 a 35% — é bem abaixo da hipótese de 90% que os pesquisadores habitualmente acham.19 Calcula-se que o risco de se infectar com o HIV a partir de uma injeção médica contaminada é de 1 em cada 30 injeções. Tal número é 33 vezes mais elevado do que o risco de se infectar através do sexo heterossexual.20

O HIV está cobrando um alto preço na vida dos africanos. Onde é que eles estão se expondo a esse risco tão elevado? Para responder a essa pergunta, precisamos dar uma olhada nos programas existentes de planejamento familiar e HIV/AIDS e o relacionamento entre os dois.


Métodos Ineficazes de Prevenção & Mistura Mortal
A opinião de que a transmissão do HIV/AIDS na África ocorria por meio sexual levou às atuais abordagens médicas contra o HIV e AIDS, de acordo com o que já era feito pela Agência Americana de Desenvolvimento Internacional (USAID), o Fundo Global das Nações Unidas e outras agências nacionais e internacionais. Essa é a chamada abordagem “integrada”, que mistura programas de HIV e AIDS com programas existentes de “saúde sexual e reprodutiva”, também conhecidos como programas de planejamento familiar.


A USAID vem promovendo a abordagem integrada de planejamento familiar e AIDS desde 1984, quando ainda se podia contar em milhares, não milhões, os números dos infectados com o HIV na África abaixo do Saara. Nos anos subseqüentes, a USAID relata que gastou mais de 2 bilhões de dólares em sua “luta contra a epidemia da AIDS no mundo inteiro”.21 A parte do leão desse dinheiro foi para a África, para uso nos programas integrados.


Os programas integrados de AIDS e saúde sexual e reprodutiva são assim o maior modelo de programas de prevenção à AIDS. As ONGs de planejamento familiar que anseiam receber verbas da USAID são aconselhadas a adotar esse modelo e se manifestar a favor de sua eficácia. Por isso vemos a Ação de População Internacional (API), entidade de controle populacional financiada pela USAID, declarando: “As medidas de prevenção tais como educação sexual e distribuição de camisinhas que dão dupla proteção (contra doenças sexualmente transmissíveis e gravidezes indesejadas) continuam sendo os meios mais baratos e eficazes de diminuir o avanço da epidemia do HIV”.22


Contudo, nem o consenso internacional sobre a importância dos programas integrados de AIDS e saúde sexual e reprodutiva, nem os bilhões de dólares investidos nesses programas através de organizações como a API detiveram a propagação da doença. Pelo contrário, o número de casos do HIV na África abaixo do Saara continua a crescer exponencialmente. Desde que a USAID começou seus programas integrados, o número de pessoas infectadas com o HIV/AIDS em todo o mundo aumentou mais que mil vezes, de 43 mil em 1987 para mais que 14 milhões em 1995, chegando a um total hoje de 60 milhões, com uma percentagem crescente desses casos na África abaixo do Saara.23 E o vírus continua infectando números recordes anualmente.


A maioria dos casos de HIV/AIDS no continente africano não é de maneira alguma por causa de contato sexual. Pelo contrário, é por causa de contato com o vírus HIV através de agulhas sujas e outros procedimentos médicos cirúrgicos abaixo das normas. Para ser mais claro, é por causa dos tipos de procedimento (Depo-Provera e outras injeções, inserções de Norplant, colocação de DIUs, ligação das trompas e abortos por aspiração a vácuo bem no começo da gravidez) que são os principais produtos da clínicas que têm programas integrados de AIDS e saúde sexual e reprodutiva. As implicações dessa realidade são sérias: Será que os próprios programas encarregados de deter a epidemia do HIV/AIDS estão contribuindo para sua propagação?


A primeira coisa que se deve dizer sobre os projetos integrados é que colocam juntos, na mesma clínica, os portadores do HIV e pacientes não infectados, sujeitando-os aos mesmos tipos de procedimentos médicos cirúrgicos. A possibilidade de transmissão através de instrumentos contaminados em tal ambiente é obviamente um perigo presente a todo instante, e só se pode evitá-lo tomando todo cuidado possível. No entanto, práticas médicas abaixo das normas não são incomuns nas clínicas da África, que têm equipamentos precários, poucos funcionários e financiamentos abaixo do essencial. As agências que doam assistência estão fazendo muito pouco para aliviar essa situação, pois estão obcecadas somente com um alvo: o planejamento familiar.


Isso não é mera especulação. Há evidências empíricas ligando a transmissão do HIV/AIDS diretamente às clinicas africanas que fornecem atendimento de saúde reprodutiva e sexual. Em duas clínicas de Ruanda, o número de vítimas infectadas entre os clientes era de quatro a nove vezes mais elevado do que na população geral. Entre os pacientes de DSTs (doenças sexualmente transmissíveis) de ambulatórios na Zâmbia em 1985, o número de infectados entre os que relataram já ter freqüentado uma clínica de DSTs foi de 37%, em comparação com 23% dos que visitaram uma clínica pela primeira vez. Entre os homens que visitaram uma clínica em Nairobi no período de 1986-87 após recente contato com prostitutas, 8% foram diagnosticados com o HIV em média depois de 15 semanas de acompanhamento.24


Brewer e colegas descobriram que as mulheres que recebiam atendimento médico de saúde reprodutiva nas clínicas africanas tinham mais risco de se infectar com o HIV. Conforme eles escrevem: “Observou-se uma prevalência mais elevada do HIV em mulheres examinadas em ambientes de atendimento pré-natal, pós-parto e aborto induzido do que em outras mulheres da comunidade”.25 Em outras palavras, a visita a uma clínica parece ter condenado algumas mães a uma morte prematura.


Mulheres Sendo Vitimadas
Uma análise das estatísticas do HIV/AIDS por região e sexo revela uma anomalia curiosa. Em regiões do mundo em que se presume que o principal meio de transmissão é o sexo heterossexual (tais como a África abaixo do Saara, o Norte da África, o Oriente Médio e o Caribe), a maioria dos adultos infectados com o HIV são mulheres. O Programa das Nações Unidas de Prevenção ao HIV/AIDS (UNAIDS) e a Organização Mundial de Saúde (OMS) relatam que, na África abaixo do Saara, 58% dos que têm o HIV/AIDS são mulheres.26 Nos grupos etários mais jovens a disparidade é ainda maior: “Geralmente, o número de mulheres jovens infectadas é duas vezes maior do que o número de homens jovens infectados na África abaixo do Saara.”27


Esses resultados são de surpreender, pois parecem contradizer o que sabemos sobre a conduta sexual humana. Comparando várias e diferentes sociedades humanas, os homens são mais promíscuos do que as mulheres. Além disso, alguns homens procuram prostitutas, que são o principal meio de transmissão da AIDS. Essas são as condutas que expõem os homens a um risco maior de contrair sexualmente o HIV/AIDS.


A UNAIDS e a OMS perguntam: “Por que as jovens africanas parecem ser mais propensas a se infectar com o HIV?” A resposta que dão (que é claro supõe que a transmissão do HIV só ocorre através do sexo) é que as africanas são forçadas pelas circunstâncias a ter sexo com homens portadores do HIV. “A mistura de dependência e subordinação podem muito dificultar que as jovens e as mulheres exijam sexo seguro (mesmo de seus maridos) ou terminem os relacionamentos que representam ameaça de infecção”.


Essa explicação — que homens predadores estão infectando as africanas — pode ser convincente para as feministas radicais, mas deixa uma importante pergunta no ar: Por que o HIV na África atinge as mulheres em maiores proporções?


A resposta está na transmissão médica do HIV/AIDS. O setor de saúde pública em muitos países africanos simplesmente entrou em colapso. As clínicas africanas têm falta de quase tudo: vacinas contra a malária, luvas de borracha, agulhas, etc. Há pouca ou nenhuma assistência médica disponível para homens e mulheres africanos doentes de malária e outras doenças tropicais. Os equipamentos médicos, tais como seringas, instrumentos cirúrgicos e aspiradores manuais a vácuo, são difíceis de desinfetar adequadamente antes de serem reutilizados. Os estoques de sangue locais não são confiáveis.


A única exceção ao estado geralmente funesto do atendimento médico na África são os programas de saúde reprodutiva e sexual financiados pelos países do Ocidente que têm como alvo as mulheres. Os funcionários médicos africanos são treinados (e pagos) para darem prioridade para os procedimentos de saúde reprodutiva (contracepção, esterilização e aborto), muitas vezes quase que excluindo os serviços essenciais de assistência médica. Embora tenham equipamentos precários para o atendimento básico de saúde, os estoques dessas clínicas nunca têm falta de DIUs, Depo-Provera e camisinhas.


É mera coincidência que as mesmas pessoas que são alvo dos procedimentos médicos cirúrgicos estejam sofrendo de AIDS em proporções maiores do que as outras pessoas? Não é o que pensamos. A razão para tal elevada percentagem de vítimas de HIV/AIDS entre as mulheres e as jovens da África é que elas são infectadas durante procedimentos planejados para incapacitar seus sistemas reprodutivos e impedi-las de conceber filhos ou levar uma gravidez até o fim.


Agulhas Sujas, Frascos Contaminados
Entre os procedimentos de saúde reprodutiva que podem ter contribuído diretamente para a propagação do HIV/AIDS na África entre as mulheres estão a reutilização de suprimentos de injeções e frascos de doses múltiplas de anticoncepcionais injetáveis tais como Depo-Provera ou outras medicações usadas para o tratamento de DSTs e atendimento pré-natal. A probabilidade de que agulhas e seringas serão reutilizadas é alta. Muitas dessas clínicas são sujas e o uso de drogas ocorre em grande parte sem nenhum controle.


A Organização Mundial de Saúde há muito tempo reconhece que as seringas descartáveis — uma seringa toda de plástico com uma agulha de aço separada — não são jogadas fora nos países em desenvolvimento, mas reutilizadas várias vezes, com todos os riscos que isso implica.28 A OMS avisa: “A reutilização de seringas e agulhas sem esterilização expõe milhões de pessoas à infecção. Seringas e agulhas são muitas vezes só esfregadas num pote de água morna no intervalo das aplicações de injeção. Em alguns países a proporção de injeções dada com seringas e agulhas reutilizadas sem esterilização pode chegar aos 70%”.29 Em outro documento, a OMS relata que, na Ásia e na África abaixo do Saara, metade de todas as agulhas e seringas são reutilizadas.30


A estimativa de que 50% das seringas e agulhas são reutilizadas parece baixa e fora da realidade, por dois motivos. Primeiro, como qualquer pessoa que já visitou uma clínica africana pode testemunhar, há escassez de praticamente todos os tipos de utensílios médicos. É muito improvável que funcionários sem treinamento de uma clínica joguem fora uma agulha e seringa perfeitamente úteis. Ainda que jogassem fora, é de duvidar que essas seringas e agulhas descartáveis acabarão num depósito de lixo. A OMS confessa: “Nos países em desenvolvimento, há perigos adicionais em situações em que pessoas aproveitam o que podem em lugares de coleta de lixo. O perigo também envolve selecionar manualmente lixos recuperados das latas de lixo de clínicas de saúde”.31 Essas seringas e agulhas recuperadas do lixo são então vendidas no mercado negro para profissionais leigos sem treinamento que as reutilizam. 32 A percentagem de agulhas e seringas que são reutilizadas provavelmente está mais próxima dos 100% do que dos 50%.


A magnitude absoluta do número de injeções dadas indica que cada seringa e agulha não só é reutilizada, mas também literalmente gasta de tanto uso, isto é, a reutilização ocorre até que o êmbolo se desprenda do interior da seringa ou até que a agulha se quebre.


De onde vem o limitado estoque de agulhas e seringas? Em parte dos anticoncepcionais injetáveis, principalmente Depo-Provera, que são os produtos mais importantes dos programas de planejamento familiar.
No período de 1994 a 2000, a USAID forneceu 41.967.200 unidades de Depo-Provera para os países em desenvolvimento, a um custo de mais de 40 milhões de dólares.33 Mas mesmo esse número, por maior que pareça, é pequeno em comparação às remessas feitas pelo Fundo de População da Nações Unidas (FNUAP), que se gaba de ser um dos maiores fornecedores de anticoncepcionais do mundo. O FNUAP forneceu aproximadamente 12 milhões de doses em 1992 e 20 milhões de doses em 1994, inclusive remessas para o Banco Mundial. 34


Depo-Provera é um importante componente dos programas africanos de planejamento familiar mantidos por financiamentos do exterior. Embora seja difícil obter números exatos, o FNUAP gasta mais dinheiro em seus programas africanos do que gasta em qualquer outra região do mundo. A USAID envia mais unidades de Depo-Provera para a África (para países como Moçambique, Tanzânia e Nigéria) do que para qualquer outra parte do mundo.


De acordo com o Dr. Jim Shelton, que trabalha como um dos principais conselheiros para a USAID desde 1977, desde o começo de seu programa de Depo-Provera a USAID só manda remessas de frascos de doses únicas. 35 Não se sabe se o FNUAP, a Federação Internacional de Planejamento Familiar (IPPF) ou outros fornecedores também só mandaram remessas de frascos de dose única, com um número igual de seringas e agulhas, ou se eles forneceram a droga para os consumidores finais como frascos de doses múltiplas, com todos os riscos associados de contaminação e transmissão do HIV que isso implica.36


Os frascos fornecidos pela USAID vêm em pacotes que contém, nas palavras de um cartaz de propaganda incluído no pacote, “um completo kit de injeção para se usar”. Um kit de injeção é uma seringa de plástico equipada com uma agulha de aço. Esses dois instrumentos são reutilizáveis e provavelmente são reutilizados centenas de vezes no caso dos africanos pobres.


No Quênia, investigadores do Instituto de Pesquisa Populacional descobriram recentemente que kits de Depo-Provera se acham à disposição por preços bem baixos em “farmácias” em condições deploráveis. Esses kits são vendidos para uso particular em ambientes sem nenhuma supervisão. O cartaz traz a informação de que esses kits foram “Fabricados na Bélgica por Pharmacia e Upjohn, e distribuídos no Quênia por SIP”. O significado de SIP é Serviços Internacionais de População, uma das principais organizações que recebem financiamentos de programas de planejamento familiar e controle populacional da USAID. Nos EUA e outros países modernos, injeções de drogas só podem ser aplicadas por profissionais de saúde. Portanto, a situação africana, onde se incentiva as próprias pessoas a aplicarem as injeções, levanta mais questões. O fabricante apresenta uma lista de vários avisos sérios sobre a droga, inclusive “demora no aborto espontâneo”, “anormalidades fetais”, “coágulos de sangue” e “uma súbita perde de visão, parcial ou completa”. Contudo, no folheto bilíngüe de informação aos pacientes não há nenhuma menção a esses perigos. Quando se pergunta se Depo-Provera é seguro, a única coisa que o folheto diz é: “Sim, é seguro para uso. Efeitos colaterais sérios, como hemorragia forte, são raros. Algumas mulheres podem experimentar ausência de menstruação ou manchas, mas não há necessidade de preocupações excessivas”. Não há aí nenhuma menção a defeitos congênitos, coágulos de sangue ou cegueira.


Utilizar Depo-Provera sem supervisão médica direta pode deixar as mulheres vulneráveis a esses efeitos colaterais potencialmente mutiladores ou fatais. Mas mesmo quando essas mulheres recebem acompanhamento médico, onde há a necessidade de mais aplicações de injeções, elas correm riscos adicionais de exposição ao HIV.


E onde é que terminam os milhões de agulhas e seringas distribuídos para o público geral? Pode-se presumir sem risco de errar que praticamente todas essas seringas e agulhas “descartáveis” permanecem em circulação muito tempo depois de terem sido usadas pela primeira vez.


Quantos kits de Depo-Provera foram mandados para a África abaixo do Saara na década passada? Provavelmente, mais de 100 milhões de seringas e agulhas de Depo-Provera foram colocados em circulação na África desde o começo da década de 1990.37 Nessa mesma década, houve em torno de 40 bilhões de aplicações de injeção na África. E a epidemia da AIDS explodiu.


Em meses passados, numa confissão tardia do possível papel que as agulhas e seringas contaminadas desempenharam na transmissão da AIDS, a USAID modificou os kits de injeção. A primeira mudança veio no fim do ano passado e envolve a substituição da seringa reutilizável de antes por uma “seringa que se autoneutraliza”. O êmbolo desse tipo de seringa só pode ser puxado para trás uma única vez. Depois de pressionado para baixo, o êmbolo não mais pode ser puxado de volta uma segunda vez. A segunda mudança, que aconteceu em maio de 2003, foi a substituição do tamanho da agulha padrão por um tamanho de agulha que só dá para usar na seringa da Depo-Provera e não serve para nenhuma outra seringa. Essas mudanças constituem uma confissão tácita dos perigos envolvidos quando se fornece equipamentos de injeções reutilizáveis em circunstâncias em que a pobreza e a distribuição em farmácias tornam sua reutilização não meramente provável, mas praticamente certa.


Norplant, Esterilizações e Transfusões de Sangue
Outro procedimento de saúde sexual e reprodutiva que pode servir como meio de transmissão não sexual para o HIV é o implante do Norplant. O Norplant consiste de seis pequenas cápsulas flexíveis que são colocadas cirurgicamente debaixo da pele do lado interno da parte de cima do braço de uma mulher, onde ficam durante cinco anos até serem removidas por meio cirúrgico. Deve-se observar que todos os métodos contraceptivos a base de progesterona, inclusive as pílulas anticoncepcionais, trazem maior risco de contrair o HIV. Um estudo realizado em 1996 por pesquisadores do Centro Aaron Diamond de Pesquisa da AIDS de Nova Iorque e apoiado pela Organização Mundial de Saúde descobriu que a presença da progesterona tem a probabilidade de afinar a parede da vagina e assim torná-la mais vulnerável à infecção de DSTs ou HIV durante a relação sexual.


Esterilizações, que também são incentivadas nos programas integrados de AIDS e saúde sexual e reprodutiva, fornecem outro meio de transmissão.


Transfusões de sangue, que muitas vezes são necessárias nos procedimentos cirúrgicos, são outro risco importante, embora não seja possível avaliar em números. O Programa Global da AIDS da Organização Mundial de Saúde publicou estimativas em 1988 de que 6% das infecções do HIV na África eram devido a transfusões de sangue. No entanto, conforme escrevem Gisselquist e Potterat: “O mais importante é que os dados apontam que as injeções —não as transfusões de sangue — são o principal risco médico”. 38


Aborto e a Transmissão do HIV/AIDS
Outro procedimento de saúde sexual e reprodutiva que pode ter contribuído diretamente para a propagação do HIV/AIDS na África entre as mulheres é a prática comum de realizar abortos com seringas manuais de sucção sob o pretexto de “regulação menstrual” ou “atendimento pós-aborto”. Desde 1991 uma companhia conhecida como Serviços de Assistência de Produtos Internacionais (IPAS) vem fabricando e distribuindo essas seringas, geralmente mencionadas como aspiradores manuais a vácuo (AMV) para países da África e outras regiões do mundo. Um AMV consiste de um longo tubo de plástico ligado a uma seringa. O modelo atualmente utilizado, chamado “Aspirador de Dupla Válvula IPAS”, contém um aspirador de 60 centímetros cúbicos, ou seringa, ao qual tubos de plástico de 4-12mm podem ser conectados “para uso em evacuação uterina em casos de indicações clínicas sérias”. O tubo é introduzido no colo do útero e o êmbolo da seringa é puxado em sentido contrário para sugar para fora tudo o que está dentro do útero”. O aspirador então guarda os restos humanos para a realização de um exame sem dificuldade”, IPAS assegura aos usuários. 39


A operação bruta e perigosa conhecida em muitas clínicas africanas como simplesmente “o procedimento” é a forma mais comum de aborto na África. É realizada sem anestesia, até 16 semanas de gestação ou mais. Um funcionário de uma clínica Marie Stopes International (MSI) no Quênia informou a um investigador do Instituto de Pesquisa Populacional que o procedimento pode ser realizado até 20 ou 24 semanas de gestação “se o técnico for corajoso”. Mas, avisou ele, “as mulheres tendem a chorar”.


No contexto da epidemia de HIV/AIDS na África, os abortos realizados por meio dos AMV representam um importante risco de infecção. Primeiro, a dilatação forçada do colo do útero pode causar esfolamento. Segundo, apesar da promessa de IPAS de que “o design flexível [do tubo de plástico polietileno] pode reduzir o risco de perfuração do útero”, isso permanece um risco importante, principalmente à medida que aumenta a idade de gestação do feto a ser abortado. Terceiro, a parte final do tubo pode também arranhar ou deixar um leve corte no útero.


Os AMV e seus tubos desconectáveis não só podem ser reutilizados várias vezes, mas foram criados para serem reutilizados. “O resultado dos aspiradores reutilizáveis é um custo bem baixo por cada procedimento”, anuncia IPAS. Mas avisa: “Nos Estados Unidos, os tubos são rigorosamente usados uma única vez. Quando se exige reutilização e as leis locais permitem, os tubos devem passar por uma esterilização ou desinfecção de nível alto antes de uma reutilização. 40


Os tubos são “rigorosamente usados uma única vez” nos Estados Unidos porque sabe-se muito bem que é difícil esterilizar material plástico. Então por que exigiriam reutilização em ambientes de países como a África em que é muito improvável que se cumpram as condições mandadas pelo fabricante de que esses tubos passem por uma “esterilização ou desinfecção de nível alto”? O motivo é que IPAS sabe que seus principais clientes, que são beneficiados da USAID e outras agências que compram esse equipamento de aborto para mandar para a África, estão fornecendo tubos em quantidades pequenas demais para o número de abortos que estão sendo realizados.


As mulheres que visitam as clínicas africanas raramente são examinadas para se saber se têm o HIV antes de terem um aborto com o AMV, e é quase que certeza que as seringas e os tubos usados nesse procedimento serão reutilizados. É difícil fazer um cálculo da probabilidade da transmissão do vírus HIV através de um AMV infectado. Contudo, considerando a lesão e hemorragia associadas ao procedimento, provavelmente o potencial para transmissão é tão elevado ou mais do que o risco de transmissão de uma injeção, que é 1 em cada 30. Em 1997 a Organização Mundial de Saúde calculou que na África abaixo do Saara foram realizados 4.400.000 abortos inseguros anualmente. 41 Se o número de abortos por meio de AMV realizados anualmente está realmente na faixa dos 4 milhões, então essas seringas manuais de sucção de aborto podem ser o principal meio de transmissão do HIV/AIDS, infectando centenas de milhares de mulheres a cada ano.
Embora os profissionais de saúde possam realizar aborto em algumas mulheres portadoras do HIV sem saber que elas têm o vírus, há o caso em que outras mulheres portadoras podem se tornar alvo de procedimentos de aborto justamente por causa da AIDS. Há provas confiáveis de que, em alguns países, o aborto está sendo usado como meio de deter a AIDS. A OMS tem tolerado e promovido esse método de impedir a transmissão da AIDS da mãe para o bebê, escrevendo: “Deve fazer parte dos serviços de atendimento [para as grávidas portadoras do HIV] o acesso a um seguro aborto médico”.42 Alguns também estão usando a epidemia do HIV/AIDS para justificar a legalização do aborto, alegando que o melhor meio de impedir a transmissão de mãe para filho é acabar com a vida do bebê no útero.


Mas será que o risco de transmissão de mãe para filho é tão elevado quando se indica? O risco de transmissão de mãe para filho pode ocorrer durante a gravidez, na hora do parto e depois do nascimento através da amamentação. De acordo com a Organização Mundial de Saúde: “Com base na compilação de estudos, calcula-se que os índices de risco de transmissão de mãe para filho, sem nenhuma intervenção retroviral, estejam na faixa dos 15 a 30% na ausência de amamentação, dos 25 a 35% havendo amamentação durante 6 meses e dos 30 a 45% havendo amamentação de 18 a 24 meses”.43 As técnicas de parto e terapias anti-retrovirais podem reduzir ainda mais os índices de transmissão de mãe para filho. Mesmo sem esses tipos de intervenções especiais, só um de cada quatro bebês de mães portadoras do HIV terão o vírus ao nascer. A maioria dos recém-nascidos de mães portadoras do HIV/AIDS não carrega o vírus. Todas as gravidezes deveriam ser abortadas por um médico só porque um pequeno número de bebês contrairá a doença?
Os abortos realizados por AMVs para “impedir a AIDS” constituem uma absoluta traição de confiança. É controle populacional disfarçado de prevenção ao HIV/AIDS. Causa danos à saúde das mulheres, elimina seus filhos em gestação e além disso contamina os instrumentos médicos que serão usados em pacientes que não têm o HIV.


As Camisinhas e o “Sexo Seguro”
Durante os últimos 20 anos, os programas de prevenção ao HIV/AIDS têm como foco a distribuição em grande escala de camisinhas. Esses programas são ligados a propagandas de “sexo seguro” que têm como alvo convencer o público de que colocar uma camada de látex entre parceiros sexuais pode garantir proteção contra infecção do vírus HIV/AIDS. Os Serviços Internacionais de População, uma organização financiada pela USAID, usa campanhas publicitárias ousadas para inundar os meios de comunicação com mensagens a favor da camisinha. Essas campanhas de “sexo seguro” envolvem, para usar a própria linguagem de guerra dos SIP, um “bombardeio constante de anúncios de rádio, televisão e cinemas”, todos exaltando a perfeita proteção que o uso da camisinha confere. 44


Mas os programas e propagandas de “sexo seguro”, criados para estimular as pessoas a uma “mudança de conduta” (isto é, convencê-las a usar a camisinha), não têm sido eficazes na tarefa de reduzir a incidência do HIV/AIDS. Um estudo publicado no Lancet e mencionado no AIDS Weekly descobriu que, numa pesquisa experimental em Uganda, a promoção do sexo seguro não fez nenhuma diferença.45 Por outro lado, muitos estudos têm freqüentemente mostrado que a promoção da abstinência e fidelidade a um único parceiro sexual trouxeram como resultado importantes reduções na incidência do HIV em Uganda.


Durante a década de 1990, a USAID mandou remessas de aproximadamente 5 bilhões de camisinhas para o exterior.46 Bilhões de outras camisinhas vieram do Fundo de População da ONU, da Agência de Desenvolvimento Exterior do Reino Unido e outros fornecedores. No entanto, apesar desse dilúvio de camisinhas sendo despejado nos países em desenvolvimento, o índice de infecção do HIV/AIDS continuou a aumentar numa velocidade alarmante. O número de vítimas aumentou mil vezes mais, de só uns 40 mil em 1990 para mais de 40 milhões em 2000. Como é que ocorreu todo esse aumento?


A resposta pode estar numa análise que os Institutos Nacionais de Saúde (INS) conduziram para achar provas científicas acerca da eficiência da camisinha. 47 Os INS avaliaram que as camisinhas, quando usadas de modo correto e regular, reduzem em 85% o risco de transmissão do HIV/AIDS. 48 Embora ninguém negaria que essa redução de risco é importante, está longe de ser a perfeita proteção que promete a propaganda de “sexo seguro” financiada pela USAID. Mesmo com o uso de camisinhas, a promiscuidade ainda conduz à morte.


Para complicar ainda mais o problema, a proteção que se presume existir com o uso da camisinha pode levar as pessoas a mudarem sua conduta de um modo que neutraliza completamente toda chance de proteção. Por exemplo, um indivíduo que acredita que o uso regular e correto da camisinha fornece uma proteção quase perfeita contra o HIV/AIDS pode se envolver em condutas imprudentes e promíscuas que, se não fosse pelas promessas da camisinha, ele evitaria. Por que? Porque as pessoas estão sendo convencidas de que, praticando “sexo seguro”, elas estão imunes de pegar a doença.


E assim volta-se ao ponto de partida, pois o fato é que os programas de planejamento familiar que foram estabelecidos para reduzir os índices de fertilidade contribuíram, de diversas maneiras, para a propagação da AIDS na África.


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Steven Mosher é o diretor do Instituto de Pesquisa de População, nos EUA. Este artigo foi traduzido e adaptado por Julio Severo, com a devida permissão, do documento AIDS, Abortion, and Effective U.S. Policy. Para obter um exemplar do documento original em inglês, visite o seguinte site:
www.pop.org

Julio Severo pode ser contactado http://www.juliosevero.com.br

Notas finais
1 USAID, Global Health, “HIV/AIDS: Frequently Asked Questions,” <
http://www.usaid.gov/pop_health/aids/News/aidsfaq.html#deaths>.
2 UNAIDS, “AIDS Epidemic Update,” December 2002, p. 6.
3 United Nations Population Division (UNPD), 2000 Revision, Part One. Highlights of the 2000 Revision, III, “The Demographic Impact of HIV/AIDS”, p. 12.
4 Ibid., p. 13.
5 Brewer, David D., Brody, Stuart, Drucker, Ernest, Gisselquist, David, Minkin, Stephen F., Potterat, John J., Rothernberg, Richard B. and Vachon, Francois, “Mounting Anomalies in the Epidemiology of HIV in Africa: Cry the Beloved Paradigm,” International Journal of STD & AIDS, 2003, 14:144-147. Gisselquist, David, Potterat, John J., Brody, Stuart, and Vachon, Francois, “Let it be Sexual: how Health Care Transmission of AIDS in Africa was Ignored,” International Journal of STD & AIDS, 2003, 14:148-161. Gisselquist, David, and Potterat, John J., “Heterosexual Transmission of HIV in Africa: An Empiric Estimate,” International Journal of STD & AIDS, 2003, 14:162-173.
6 Piot, P., Plummer, F.A., Mhalu, F.S., Lamboray, J.L., Chin, J., Mann, J.M., “AIDS: An International Perspective,” Science, 1988, 239:573-9.
7 Chin, J., Sato, P.A., Mann, J.M., “Projections of HIV infections and AIDS cases to the year 2000. Bulletin, WHO, 1990, 68:1.11.
8 World Health Organization (WHO), “The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life.” Geneva: WHO, 2002.
9 Quinn, T.C., Mann, J.M., Curran, J.W., Piot, P., “AIDS in Africa: an Epidemiologic Paradigm.” Science, 1986, 234:955-63. Van de Perre, P., Rouvroy, D., Lapage, P., et al. “Acquired Immune Deficiency Syndrome in Rwanda,” Lancet, 1984, ii: 62-65.
10 Gisselquist, David, et al, “Let it be Sexual: how Health Care Transmission of AIDS in Africa was Ignored,” p. 158.
11 Ibid.
12 Packard, R.M., Epstein, P., “Epidemiologists, Social Scientists, and the Structure of Medical Research on AIDS in Africa,” Social Science and Medicine, 1991, 33:771-83.
13 Brewer, et al, “Mounting Anomalies in the Epidemiology of HIV in Africa: Cry the Beloved Paradigm.” International Journal of STD & AIDS, 2003, 14:144-147. p. 145.
14 Gisselquist, et al, “Let it be Sexual: how Health Care Transmission of AIDS in Africa was Ignored,” p. 154.
15 Ibid., p. 152.
16 Ibid., p. 153.
17 Ibid., p. 154.
18 Ibid., p. 153.
19 Gisselquist, et al, “Heterosexual Transmission of HIV in Africa: An Empiric Estimate,” p. 171.
20 Drucker, E.M., Alcabes, P.G., Marx, P.A., “The Injection Century: Consequences of Massive Unsterilie Injecting for the Emergence of Human Pathogens,” Lancet, 2001, 358:1989-92.
21 “USAID: Leading the Fight Against HIV/AIDS,” <
http://www.usaid.gov/pop_health/aids>.
22 Population Action International (PAI), Fact Sheet, “How Reproductive Health Services and Supplies Are Key to HIV/AIDS Prevention,” <
http://www.populationaction.org/resources/factsheets/FactSheet18_AIDS.htm>.
23 World Health Organization (WHO), “AIDS diagnosis and control: current situation: report of a WHO meeting,” WHO Regional Office for Europe, Munich, March 16-18, 1987, p. 2. USAID, Global Health, “HIV/AIDS: Frequently Asked Questions,” <
http://www.usaid.gov/pop_health/aids/News/aidsfaq.html#deaths>. WHO, 1995, “Global Programme on AIDS, Progress Report 1992-1993”, p.2
24 Gisselquist, et al, “Let it be Sexual: how Health Care Transmission of AIDS in Africa was Ignored,” p. 154. Lest it be thought that clinic attendees brought their HIV with them, Gisselquist, et al, go on to write that “Reported differences in HIV prevalence between clinic patients and controls and before and after STD treatment exceed differences in general population studies between persons with and without a history of STD.
25 Brewer, et al, op. cit., p. 145. They cite an earlier study by Gisselquist, D., Rothenberg, R., Potterat, J., et al, “HIV Infections in Sub-Saharan Africa not Explained by Sexual or Vertical Transmission,” International Journal of STD & AIDS, 2002, 13:657-66.
26 “AIDS Epidemic Update,” Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, UNAIDS/World Health Organization (UNAIDS/WHO), December 2002, p. 6.
27 Ibid., p. 19.
28 WHO, “Wastes from Health-Care Activities,” Fact Sheet No. 253, October 2000, p. 2., <
www.who.int/inf-fs/en/fact253.html>.
29 WHO, “Safety of Injections: Misuse and Overuse of Injection Worldwide,” Fact Sheet No. 231, April 2002, <
www.who.int/inf-fs/en/fact231.html>.
30 WHO, “Safety of Injections: Facts & Figures,” Fact Sheet No. 232, October 1999, p. 2, <
www.who.int/inf-fs/en/fact232.html>.
31 WHO, “Waste from Health-Care Activities,” op. cit., p. 2.
32 WHO, “Safety of Injections: Misuse and Overuse of Injection Worldwide,” op. cit., p. 1.
33 Numbers are from the Population, Health and Nutrition Projects Database (PPD), <
http://ppd.phnip.com>. PPD is a computer-based information system managed by the Population, Health, and Nutrition Information Project on behalf of USAID’s Center for Population, Health and Nutrition.
34 “New Era for Injectables,” Population Reports, 23(2), August 1995. Like most UN agencies, the UNFPA is extremely secretive about its operations. According to Population Reports, DMPA (Depo-Provera, Megastron) makes up three-quarters of UNFPA shipments of injectables, and NET EN (another injectable contraceptive) one-quarter. Thus in 1994 UNFPA shipped enough injectables for about 4.6 million woman-years of use. Deliveries of DMPA by the International Planned Parenthood Federation increased from 336,000 doses in 1991 to 735,000 in 1994. Deliveries of NET EN increased from 305,000 in 1991 to 438,000 in 1994.
35 Physicians Information for Depo-Provera (medroxyprogesterone acetate injectable suspension), “Important Product Information,” <
www.depo-provera.com/index.asp>.
36 According to Pharmacia and Upjohn, Depo-Provera is customarily available as 400 mg/ml in 2.5 ML vials. Since the standard dose is 150 mg, this means that each vial contains up to 6 doses. The Physicians Information warns that “any multi-dose use of vials may lead to contamination unless strict aseptic technique is observed...[special antiseptic solutions are] “recommended to cleanse the vial top prior to aspiration of contents.”
37 Immunizaton programs are another primary source of injection equipment which can, and undoubtedly is, being reused and abused in the African setting.
38 Gisselquist, et al, “Let it be Sexual: how Health Care Transmission of AIDS in Africa was Ignored,” p. 151.
39 <
http://www.ipas.org/english/products/mva>.
40 Ipas, “Manual Vacuum Aspiration (MVA),” Flexible Karman Cannulae, <
http://www.ipas.org/english/products/mva/cannulae.html>
41 Unsafe abortion: Global and regional estimates of incidence of a mortality due to unsafe abortion with a listing of available country data, Third Edition, 1997, World Health Organization, “Chapter 4: “Estimating Regional and Global Incidence of, and Mortality Due to, Unsafe Abortion.” See esp. Table 2, “Global and regional annual estimates of incidence and mortality, unsafe abortions, United Nations regions, 1995-2000.” Since IPAS is a “Partner” of the WHO, these estimates presumably do not include the millions of abortions performed by MVA.
42 WHO, “Pregnancy and HIV/AIDS,” Fact Sheet No. 25, June 2000, <
www.who.int/inf-fs/en/fact250.html>. See also WHO, “Human Rights, Women and HIV/AIDS,” Fact Sheet No. 247, June 2000, which speaks, in the context of “human rights issues relating to mother to child transmission” of HIV, of termination of the pregnancy, <www.who.int/inf-fs/fact247.html>.
43 “Breastfeeding and Replacement Feeding Practices in the Context of Mother-to-child Transmission of HIV: An Assessment Tool for Research,” World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research, WHO/RHR/01.12, p. 1.
44 Population Services International, “Bringing Mass Media to Rural Populations through Mobile Video Vans,” PSI flyer, November 1994.
45 Anatoli Kamali, “Interventions for HIV prevention in Africa,” Lancet, 2003, 361(9358):633. See also AIDS Weekly, March 10, 2003, p. 16.
46 USAID, USAID Highlights, 6:4, 1989; USAID, Population, Health and Nutrition Projects Database. Note: the volume of USAID condoms shipped overseas is likely smaller than that of the UN Population Fund, which boasts of being the largest international supplier of condoms.
47 “Scientific Evidence on Condom Effectiveness for Sexually Transmitted Disease (STD) Prevention,” National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Department of Health and Human Services, July 20, 2001.
48 Davis, K.R., and Weller, S.C., “The Effectiveness of Condoms in Reducing Heterosexual Transmission of HIV,” Family Planning Perspectives, 1999, 31(6), p.272-279.